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加强麻醉学科建设 构建围术期医疗安全模式之手术麻醉安全系列谈PART5：构建安全的外科手术围术期医疗模式（PSH）
发布于：2016-11-23来源：
PART5 构建安全的外科手术围术期医疗模式
PSH
尽管PSH的三大目的是改善医疗、改进医疗服务和降低医疗费用，但是结合我国目前的医疗现状，加强手术麻醉的医疗质量、促进病人安全可能更为重要和紧迫。因此，实践PSH，更加应该强调如何构建安全的PSH?
1、更新麻醉理念
在第二部分已经提到，麻醉医师应当与时俱进认识麻醉专业，不断更新麻醉理念，而当前的麻醉学科应该致力于“平台”与“核心”的建设。只有这样，才能确保麻醉医师，作为麻醉服务的提供者和围术期安全的守护者，有坚实的理论基础和足够的专业技能，来为手术病人提供高质量的专业服务，并有能力同时兼顾到手术麻醉的安全与效率。
2、规范医疗行为
对于医疗实践来说，医疗服务应该是规范化的、标准化的和同质化的，来最大程度的确保病人安全，这对于高风险的手术麻醉尤其如此。
2.1教育与培训的规范
在我国现阶段，规范的医疗行为恐怕需要从医学教育和培训抓起。进入临床的年青麻醉医生，其所接受的医学教育从三年制到八年制，可谓是参差不齐、各式各样；而临床麻醉的培训在许多医院还基本是“师傅带徒弟”的传统模式。可喜的是，学会在近些年已经认识到问题的严重性和紧迫性，规范的医学教育正在得到越来越多的共识，规范的麻醉住院医师培训在大城市的一些医院已经逐步得到普及。2014年11月27日，在北京召开了“医教协同深化临床医学人才培养改革工作推进会”，中共中央政治局常委、国务院总理李克强做出重要批示：加快构建具有中国特色的医学人才培养体系。具体而言，在2015年，我国将实施“5+3+X”临床医学人才培养改革试点；到2020年，我国将基本建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系。
2.2临床行为的规范
此外，规范的医疗行为还要求紧跟时代医学发展，加强对循证医学结晶-临床指南的学习和贯彻。正如国家卫生计生委麻醉质量控制中心主任黄宇光教授所倡导，一些临床指南尽管并非完美，但是无容置疑，那些推荐和建议已经是在目前的认知条件下能够得到的最佳策略。2010年6月底，由我国当时的卫生部和美国NIH知情医疗决策基金会在北京举行了主题为“加强医患合作、完善临床决策”的高峰论坛，大会将规范医疗行为定义为：临床医疗指南+患方视角。而根据与会美方讲者的经验介绍，专家对“临床指南”的解读是美国医疗案件判定的主要依据。因此，对外科病人提供规范的手术和麻醉服务既是专业要求也是法律要求。
3、加强安全管理体系建设
3.1建立风险分级管理系统
实践PSH医疗模式要求消除“碎片式”医疗服务，加强各专业协作，实现围术期医疗服务的无缝连接。基于PSH医疗模式，建立手术麻醉病人风险分级管理系统，以消除专业壁垒，获得最佳的手术麻醉共同决策。手术麻醉病人的围术期风险是由外科疾病与手术、病人合并疾病以及麻醉共同作用的结果。风险分级管理系统正要兼顾了这三个方面的考虑，包括合理全面的术前评估体系、手术麻醉病人的整体风险分级及管理和医师分级授权准入制度。在这种整体风险分级管理模式下，病人将按照接受外科治疗的流程，接受无缝隙的医疗服务；而医方则整合手术麻醉的各专业和各环节，用若干系统流程搭建起创新的手术麻醉安全管理体系，从整体上实现医疗质量安全的持续改进, 在保证病人医疗安全并的同时兼顾医疗效率。
3.2 规范与实施手术三方核对制度与不良事件上报制度
此外，正如前面提到“完美麻醉只是传说”，何况“是人就会犯错误”，因此必须加强系统安全管理建设。就算是在医疗卫生最为发达的美国，医疗失误在每家医院每天都在发生，几乎是美国病人死亡的第三大原因。目前国家卫生计生委所要求的“手术三方核对制度”，其基本目的就是通过简单的三方核查来避免可以避免的错误，来预防可以预防的问题。“不良事件上报制度”则是通过对个体问题的学习总结，来降低集体对再犯该类问题的可能性。根据“瑞士奶酪安全模型”，只有通过加强系统安全建设，才有可能弥补每个层面、每个员工的弱点，才能最终提高整个医疗系统的安全性。
3.3要关注制度的执行者与安全文化
在构建安全PSH医疗体系过程中，要强调制度，更要强调制度执行者的专业技能和责任心。所有的不良事件是有隐患的，如果能杜绝隐患，就可以尽可能减少不良事件，所以核心还是人。其次，不光要强调制度，还要有更高的高度，即要建立安全文化而不是单纯的安全制度。三流的管理靠人，二流的管理靠制度，一流的管理靠文化。文化是制度的潜移默化和日积月累，人是不可或缺的，制度也是必需的，只有当制度渗透进你的血液时才能形成文化。
总之，在倡导和实践外科手术围术期医疗模式(Perioperative Surgical Home, PSH)的背景下，结合我国目前的医疗现状，麻醉医师应重新调整专业定位，规范医疗行为和加强病人安全管理体系建设，来确保手术麻醉的医疗质量和围术期安全。
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