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医改须‘瞄准’主要矛盾
发布于:2017-10-13来源:   

        八年医改,年头不算短,国家投资不算少,功夫没少下,八年后,药品普遍涨价了,基层瘫痪了,百姓看病更难了,公立大医院用各种手段乱收费,医生拿回扣由原来个别现象变为普遍现象了,百姓看病更贵了,这一切正好印证了《矛盾论》观点,成为不抓主要矛盾,只抓次要矛盾的反面教材。


  《矛盾论》认为:任何难解的问题,都是多种矛盾纠缠在一起,其中必有一对矛盾是主要矛盾,主要矛盾解决了,其他矛盾迎刃而解,主要矛盾不解决,只在次要矛盾上下功夫,扯不断,理还乱,按下葫芦浮起瓢,问题永远不能解决。

 

  其实医改已经找到了主要矛盾,医改方案标题就已经标出‘深化体制改革的意见’字样,不过方案具体内容与八年医改实践却有意回避了‘体制改革’,只在由体制衍生出的诸多次要矛盾方面大做文章,劳心、费力、费钱,效果却不好。


  一般主要矛盾只有一个,对主要矛盾,只要突破观念障碍与利益障碍,渡过深水区,解决起来就比较容易了;而由主要矛盾衍生的次要矛盾不但数量很多,而且解决起来也会非常困难,费事不少,解决不了。


  一、‘基层看病难’是公立体制衍生的次要矛盾


  新医改方案非常重视基层百姓看病难,提出‘保基本,强基层,建机制’的顶层设计,八年中,以多种措施强基层,先是给公立村医、公立社区医疗服务中心、公立乡镇卫生院增加财政投入、建卫生室、购设备、多渠道筹集人员工资,结果卫生室盖起来没人住,设备买来没人会使,大锅饭吃上了,人的积极性却没了,基层更弱了。随后,又年年拿出几个县级医院作为改革试点,增加投入,强化行政管理,八年过去了,没有一家拿出可供推广的改革经验,全都不了了之,强基层失败了!


  其实,基层医疗服务弱,就是政府包办公立医院,效仿政府机关的等级制度造成的,等级越高,地位越高,待遇越高,把人才全部虹吸进公立大医院,而且用制度固定为单位人,基层医生跑光了,百姓只好舍近求远,到大医院去排队,看病难。


  国外居民区都有不错的私人诊所,因为国外医疗市场是以私人医院为主,公立医院为辅,医生自由执业,哪里有需要哪里就有服务,基层服务非常好;而国内的医疗市场是以公立医院为主,私人医院为辅,医生是单位人,不能自由执业,也不舍得公立大医院的大锅饭,都被固定在公立大医院,基层没有合格医生,百姓看病当然难。


  二、‘高层看病贵’是公立体制衍生的次要矛盾


  公立医院获得政府特权,使公立、民营地位不同,待遇不同,出现不平等竞争,民营被排挤出市场。 公立医院仿照政府机关的等级制度,大医院地位高,待遇好,大、中、小医院出现不平等竞争,公立大医院把基层医院排挤出市场,形成公立大医院垄断市场,没有竞争对手,没有市场压力,公立大医院可以随意提高服务价格,造成看病贵。


  公立体制大锅饭,成本高,效益低,浪费大,造成资源短缺,看病贵。


  公立体制产权不清,不乏浑水摸鱼,以权谋私者,资金大部分流入黑洞,造成资金短缺,只好增加服务收费,看病贵。


  三、‘以药养医’是公立体制衍生的次要矛盾


  八年医改,用大量精力破除‘以药养医’,以为‘以药养医’破除了,药价就不高了,看病就不贵了。


  但是,医改的一个重要理念是'医疗服务是公益性服务,必须由政府包办'。于是,公立医院数量太多了,加之公立体制大锅饭成本高、效益低、浪费大、腐败重,政府养不起了,没办法,只好以‘药品加成’养医院,养医生。


  但‘以药养医’破除了,那么多公立医院谁来养?如果不养,医院倒闭了,谁给患者看病?于是有聪明人憋出一个妙招:提高服务收费,减少药品加成。人们很快识破,那是拆东墙,补西墙,半斤八两。于是聪明人又出招:用医保报销医疗服务费,用野猪还愿,医保的钱也是患者的钱!这些损招实施的结果是,服务费上去了,药费没下来,百姓看病更贵了!


  只抓次要矛盾,不抓主要矛盾,结果什么都解决不了!至今还不明白,问题出在哪里?


  其实医疗服务确实存在‘公共服务’,但不是全部!困难人口医疗救助、基层、边远地区、传染病、精神病领域,办医肯定不赚钱,没人愿意去做,是市场达不到的地方,政府则责无旁贷,必须政府出资去做,有的可以政府包办,也可以政府出钱从市场购买。在这些领域,必须政府买单,政府也有能力做到。


  但是,政府没有这样做,现在政府包办的公立医院拼命抢占城市人口集中的最好市场,大包大揽,拼命赚钱,公立医院太多、太大,投资不足,就‘以药养医’,对本该公共服务的领域,政府反而放弃不管,造成公共服务长期缺失。政府错位了!


  政府应该把基本医疗服务交给市场,把赚钱的好市场让给民营,政府专管市场达不到的公共服务部分。


  四、‘药价虚高’是公立体制衍生的次要矛盾


  八年医改用极大的力量企图解决‘药价虚高’,但没有成功。原来药价虚高,只高在公立大医院药房,八年后,药品普遍涨价了,药价更加虚高了。因为,医改连‘药价虚高’的根源都没找对!


  药价虚高,是因为公立大医院垄断市场,没有市场压力,可以随意暗中提高药品价格,造成药价虚高。而且,公立医院产权不清,不乏以权谋私者,资金流失严重,政府投资投入黑洞,资金短缺,已经无力养活医院、医生,提高药品价格是唯一出路,是不得已而为之。


  医改没有解决公立医院体制弊端,张三犯错,暴打李四,把责任一竿子支到药品行业,把早已市场化的药品行业退回到计划经济,把药品价格由市场竞争调节退回到省政府定价,造成药品营销渠道上行贿受贿盛行,高定价,大回扣泛滥,药品普遍涨价。


  八年医改,回避了对公立医院体制弊端一个主要矛盾的改革,却在由公立体制衍生出来的多个次要矛盾上逐条耗时费力。导致八年之后,药品普遍涨价,基层百姓看病更难,大医院看病更贵。医改不抓主要矛盾,尝遍了苦果。


  人们都说医改已经进入深水区,八年没出来,至今尚不知道水有多深?障碍在哪里?


  其实体制改革的障碍有两个,一是观念障碍,二是利益障碍,突破了这两个障碍,体制解决了,改革立刻成功,立刻度过深水区,根本无需八年之久。


  就如当年农改,突破了‘姓社、姓资’旧观念,土地由集体经营改为农民自主经营,原来管农业那些人的手中权利丢了,管粮食的近水楼台利益没了,农民的积极性高了,农业年年丰收了,人们才吃饱饭了。


  如今的医改,只要突破‘医疗行业全部为公共品,必须政府包办’的旧理念,让医生自主办医,自由执业,医疗资源由市场配置,价格由市场调节,管医院的十多个部门手中权利丢了,对不起!医改深水区渡过去了,医改成功了。


  可是,既得利益集团绝不会让这样的事发生!必然用手中权利拼命阻拦,医改的深水区就在此。

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