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脑卒中失语症的康复治疗
发布于:2021-07-26来源:华图康复   
脑卒中失语症是脑血管意外后的常见并发症,脑卒中致残率中出现失语症的比例高达20%~30%。失语症是由于脑卒中后大脑语言中枢受到损伤引起的。当与这些功能有关的脑组织受损时,就会出现相应的语言功能障碍。
表现为口语表达困难,不能理解,命名困难,复述差;说话流利性减低,失句法及文法;无法参与正常社交活动,甚至日常生活也受到一定程度的影响。为使患者说话、理解、阅读、计算、写字能力部分或全部恢复,其特殊的功能康复训练是非常重要的。
现对近几年失语康复的理论基础、检查、评估与康复训练及价值等方面进行综述。
 
1、理论基础
 
失语康复的理论基础有多种。脑-行为研究提出由局灶性脑损害所致的某种脑机能障碍,其功能恢复是通过3种方式实现的:
由病灶外脑区功能来取代病损区的功能;
动员脑基本功能;
动员脑高级功能。
中枢神经系统是有极大的可塑性,神经元死亡虽不能再生,但其周围的神经组织可以通过轴突的侧支芽生,可使临近的失去神经支配的组织重获支配,因此,出现失语症,康复治疗和功能训练越早越好。可尽早通过调动机体内部的潜能,促进神经功能的重组或功能再现,以达到最大程度上的功能恢复,这需采用多种刺激,如视、听、触觉的刺激,以促进紊乱的言语功能恢复。

2、失语症的检查方法
 
为了准确地检查出失语症患者语言功能不同方面的障碍,依据检查结果作出不同失语的分类诊断,并针对性地制定语言康复计划,首先必须要有标准化的正规检查方法。它有三点要求:判断是否失语;何种类型失语;可能病变部位及原因。
 
汉语失语检查主要有以下几项检查:
2.1 自发言语
根据患者谈话中语量、语调、发音、说话是否费力,是否有语法词或语法结构,有无实质词的错误,能否达意,将其口语分为:流利型或非流利型。
2.2 听理解
主要是要求患者执行口头指令。从最简单的“张嘴”到含语法词的多步骤指令。如有肢瘫或失用,难以执行指令或指物时,可用是非题检查。是非题也应从最熟悉的问句到含语法词的问句。
2.3 复述
要求患者复述检查者的语言,嘱其“跟我学”,“我说什么你也说什么”。复述(字、词、短语、句子),从常用实质词到低频词、抽象词、短语、短句到长的复合句。
2.4 命名
包括指物命名、颜色命名和反应命名。对命名性失语激发其记忆思维活动,回忆自己的名字、住址、工作经历等。对列出物品名及多种用途进行回忆。
2.5 阅读
包括朗读和文字的理解。要求患者朗读字卡、书报上的词或进行解释,以及朗读短句。
2.6 书写(计算)
简单的书写及运算。

3、失语训练
 
 
3.1 训练时机
 
国内学者认为失语的自然恢复一般不超过6个月。自然改善已失语恢复最明显的时间:轻度为2周内;中度6周内;重度10周内;1年后语言功能的近消失。因此,适宜的训练时机是,病人一旦清醒、病情稳定、在治疗原发病的同时尽早开始。
一般情况下,选择上午病人未疲劳时训练较好;场地最好是无人、无噪声干扰的单间治疗室;采取“一对一”的方法;时间一般为30~60 min,2次/d,训练2个月左右;可有家属在场,依赖性较强的病人最好家属不在场。每日训练时间、次数和强度应以病人能耐受和感兴趣为前提。训练工具一般备录音机、歌曲或会话发音磁带、纸、笔、自制卡片、图片、报纸及日常生活用品等。


3.2 训练方法
基本方法有听理解、文字理解、抄写、模仿、复述、阅读、命名、描写、唇舌操等。
3.2.1 运动性(Broca)失语
病灶在词语运动中枢,词的运动印象部分或完全丧失,表现为口语表达能力明显减少,少量表达的口语亦发生扭曲。此种失语以构音表达和文字阅读训练为主,还有发音训练、口形模仿、口语发音训练、图片发音训练。训练时用短而清楚的句子,说话的速度比正常缓慢,使患者可以直接答“是”或“不是”。
3.2.2 感觉性(Wernicke)失语
病灶累及听词语中枢,致听词语印象部分或全部丧失。表现为理解、复述障碍。有人采取播放歌曲和用不同的语调对重度感觉性失语病人进行训练,改善听理解,并增加病人的兴趣,可取得显著效果。
针对的训练:
(1)听力训练:声音刺激,如听音乐、听广播,或旋律语调治疗。(2)词语听觉辨认:出示实物图片或词卡,让患者回答,由易到难,从物品名称到物品功能及属性。(3)记忆训练:让患者按顺序回忆有关的事和物,如果回答正确,增加难度,反复练习,增强记忆力。(4)视觉训练:如“给患者送去一杯水、牙膏、牙刷,然后讲:“擦擦牙”。看患者是否执行口令,来刺激视觉的理解。



3.2.3 传导性失语
是言语感觉中枢到言语运动中枢之间损害。表现为流畅不能达意的自发言语,口语复述相当困难,听觉理解正常或轻度障碍,命名、阅读较困难。书写紊乱,单词拼写错误很多。
训练方法:
 
(1)独白表达训练,如自我介绍,家庭成员介绍,看图叙述。(2)会话交流训练,“双边式”或“多边式”会话交流。(3)复述训练,跟治疗师复读字、词、短句。
3.2.4 命名性失语
是指命名不能为唯一的或主要症状的失语。真正的命名性失语较少见,但各型失语恢复期都可表现以命名障碍为主的临床失语模式。训练方法一般以口语、命名、文字、称呼训练为主。在治疗时配合相应的动作,使病人产生兴趣,加深对该词的记忆。(1)训练强化对名称的记忆。(2)通过家人讲述患者以前感兴趣的事,以恢复记忆。
3.2.5 完全性失语
又称混合性失语,表现为所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失。完全性失语病人的治疗重点应建立在听理解和文字理解上,把手势语作为完全性失语病人的主要交流手段。所有语言功能严重障碍或重度失语患者,可手势与语言结合刺激法,开始训练时利用表情-手势-语言的结合进行交流。


4、失语评估
 
失语的检查评估是了解病人听、说、读、写的具体水平,是初步全面掌握语言功能的过程,其结果可作为训练前后效果比较的依据。失语评估一般进行3次,初次评估为发病一周,中期评估在患者集中治疗后的一段时间,结局评估在语言康复治疗后达到最高水平。
目前,国内常被采用的失语检查评估法有8种:其中3种是将失语程度分为0~5级,如波士顿诊断性失语检查法(BDAE)中的失语症严重程度分级标准:
0级:无有意义语言和听理解能力;I级:所有语言交流中不连续语言表达,大部分需要听者推测、询问和猜测,可交流的信息范围有限,听者在语言交流中感到困难;Ⅱ级:在听者的帮助下,可进行熟悉的话题交谈,患者常不能表达出自己的思想,与检查者进行语言交流感到困难;III级:在极少帮助或无帮助下,患者可讨论几乎所有的日常问题。但由于语言或理解力的减弱,使某些谈话出现困难或不可能;Ⅳ级:语言流利但可观察到理解障碍,在思想表达和语言表达无明显的限制;V级:极少可分辨的言语障碍。
另外4种是从听说读写等方面进行评估,满分为100,如汉语失语检查法,汉语失写检查法,疗效评定标准:语言流利、书写、记忆、理解能力均正常;显效:治疗后失语症严重程度分级达4级以上;有效:治疗后失语症严重程度分级提高至少1级以上;无效:治疗后失语症严重程度分级无变化。


5、失语康复训练的价值
 
 
失语症的康复有赖于同侧或对侧大脑功能的代偿和低级功能再形成。尽管失语症病人存在明显的自然恢复现象,但康复训练的积极作用是肯定的。它可以使人脑语言中枢残余功能得以充分利用,逐渐提高语言表达能力。
一些学者的研究认为康复训练可增加言语功能的恢复速度和程度,在药物治疗的同时进行语言矫治,其治疗与不治疗的预期后果不一样;亦有研究表明,病程在6个月后的脑卒中完全性失语症病人也有一定的治疗价值。相比较而言,不同的失语类型训练恢复程度不一,命名性失语、传导性失语、脑皮质下失语(包括丘脑性失语和基底节性失语)疗效好,运动性失语次之、感觉性失语疗效较差,完全性失语预后最差。


6、小结
 
语言功能是一个复杂的认知过程,它包含着许多不同的心理生理基础。因此,在语言训练过程中,要有很强的人文意识,关心和尊重患者,了解患者心理的动态变化,给予及时的心理疏导和相关知识宣教,使患者保持心理平衡,情绪稳定,以使其积极配合治疗。另外,选择有趣的训练内容,创造舒适的训练环境,也是保持良好心理状态的条件。训练中的关键是患者的主动参与,而70%的失语症患者心情抑郁,故在语言训练的同时加强心理治疗。
 
总之,临床制定康复训练方案时要因人而异,详细评估病人各方面的功能,根据得分确定失语的类型和程度,结合病人的背景资料如职业、兴趣爱好、方言语种、家庭情况、文化程度、性格等确定失语训练方案。训练者必须掌握一定的失语专业知识,如初步判别失语类型、熟练使用失语评估表、准确记录失语康复病历等,这对于临床从事失语康复训练的治疗人员来说有十分重要的意义。
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